تازه‌هاي پزشكي  

منبع: پزشکی امروز

پايش دائمي گلوکز         پذيرش فرزند و تست توبرکولين             خونروي گوارش و SSRI                 درمان توام COPD         تخمين شيوع HIV                     تله‌هاي تست سريع HIV                    ,آپوليپوپروتئين‌ به جاي LDL و HDL                      کيفيت زندگي و مرگ و مير

پايش دائمي گلوکز

وسايل پايش دائمي گلوکز که طي آن گلوکز بينابيني از طريق سنسورهاي زيرجلدي اندازه‌گيري مي‌شود، اکنون در همه جا موجود است. براي تعيين ارزش اين گونه وسايل، به صورت غيرانتخابي تعداد 322 بزرگسال و کودک دچار ديابت نوع اول (HbA1c برابر 7 تا 10%) به صورت دائمي پايش گلوکز شدند يا در آنها پايش متعارف انجام شد (آزمون نوک انگشت بيش از 4 بار در روز). در اين بررسي سه زير گروه سني از پيش مشخص شده شرکت داده شده بودند: 8 تا 14 سال، 15 تا 24 سال و 25 سال به بالا و بيماران يا از پمپ انسولين و يا تزريق متعدد روزانه‌ي انسولين استفاده کردند و به آنان آموزش داده شد دوز انسولين را برحسب نتايج پايش شده تطبيق دهند.

در ميان بيماراني که 25 سال يا بيشتر سن داشتند، متوسط غلظت HbA1c به طور متوسط 5/0درصد بعد از 26 هفته در گروه پايش دائمي کاهش يافت ولي درگروه پايش متعارف تغيير نکرد که خود اختلاف بارزي است. به عکس، در ميان بيماران جوانتر، پايش دائمي سبب کاهش تراز متوسط HbA1c بيش از کاهش در گروه پايش متعارف نشد. پايش دائمي بسياري از نقاط پاياني ثانويه را در بيماران سالمندتر بهبود داد و بعضي نقاط پاياني (مثل نسبت افرادي که در هفته‌ي 26 داراي تراز HbA1c کمتر از 7% بودند) در جوان‌ترين بيماران بهبود ديده شد ولي در جوانان 15 تا 24 ساله، اختلاف قابل توجهي ظاهر نشد. در گروه پايش دائمي، در گروه 15 تا 24 سال پيوستگي به استفاده از حسگر کمتر از بيماران جوان‌تر يا پيرتر بود. ميزان هيپوگليسمي در تمام گروه‌هاي سني در پايش دائمي و متعارف مشابه بود.

N Engl J Med 2008 Oct 2;359:1464

پذيرش فرزند و تست توبرکولين

براي کودکاني که از سراسر جهان به فرزندخواندگي قبول شده و به ايالات متحده مي‌روند، آيا آزمون مجدد تست جلدي توبرکولين (TST) در مواردي که پاسخ منفي بوده است، ضروري مي‌باشد؟ براي پاسخ به اين سوال، محققان 527 نفر از اين کودکان (متوسط سن 23 ماه)  را مورد ارزيابي قرار دادند. اين کودکان در بيشتر موارد از روسيه، چين يا گواتمالا قبول شده بودند.

در آزمون آغازين که ظرف 2 ماه پس از ورود انجام شد، 416 نفر داراي TST منفي (79%) و 111 کودک (21%) داراي TST مثبت (اندوراسيون بيش از 10 ميلي متر) بودند. هيچ يک از کودکاني که داراي نتيجه‌ي مثبت بودند، مدارکي مبني بر عفونت سل فعال (TB) نداشتند. از 204 کودکي که در آغاز داراي نتايج منفي بوده و حداقل 3 ماه پس از آزمون آغازين دوباره آزموده شده بودند، تعداد 191 مورد ظرف 48 تا 72 ساعت دوباره خوانده شدند و 38 نفر مثبت بودند. در اين مورد نيز هيچ کس دچار عفونت سل فعال نبود. وجود باسيل کالمت گرن (BCG) اسکارايمونيزاسيون و بهتر بودن وضع تغذيه (که با وزن براساس سن سنجيده مي‌شد) به طور قابل توجه با نتايج مثبت TST در تست آغازين مرتبط بود. بهبود وضع تغذيه نيز با مثبت شدن نتيجه‌ي TST در تکرار آزمون همراه بود.

Pediatrics 2008 Jnl;122:e7

خونروي گوارش و SSRI

طي انجام چند بررسي مشاهده‌اي، همراهي ميان استفاده از مهارکننده‌هاي باز جذب انتخابي سروتونين (SSRI) و خونروي بخش فوقاني معده و روده به اثبات رسيده است. مکانيسم مفروض در اين مورد تخريب سروتونين در پلاکت‌ها و ايجاد اختلال در عملکرد پلاکت است.

طي يک بررسي شاهد مورد، پژوهشگران اطلاعات اوليه‌ي به دست آمده را آناليز کردند. ايشان 1321 بيمار مبتلا به خونروي بخش فوقاني گوارش و 10.000 نفر شاهد تطبيق داده شده از نظر سن و جنس را مقايسه نمودند. بيماران مورد با احتمال زيادتر از شاهدان، از داروهاي SSRI استفاده مي‌نمودند (3/5 در برابر 0/3%). بعد از تطبيق از نظر عوامل متغير محدودکننده‌ي بالقوه، بيش از حد شدن احتمال خونروي GI پس از تماس با SSRI چشمگيرتر مي‌شد (نسبت خام تطبيق داده شده 6/1). ميان SSRI و داروهاي ضدالتهاب غيراستروئيدي تاثير متقابل ديده مي‌شد (نسبت خام تطبيق داده شده‌ي خونروي GI برابر 8/4 در مورد استفاده از هر دو دارو در مقابل استفاده از هر کدام بود). اين تاثير متقابل در بيماراني که از داروهاي فرونشاننده‌ي اسيد استفاده مي‌کردند تخفيف مي‌يافت. استفاده از ضدافسردگي سه حلقه‌اي با خونروي GI همراه نبود.

Arch Gen Psychiatry 2008 Jul; 65:795

درمان توام COPD

براي بيماران مبتلا به بيماري مزمن انسدادي ريه، مي‌توان به صورت ترکيبات توام مختلف، داروهاي استنشاقي طويل‌الاثر تجويز کرد (بتاآگونيست‌ها، داروهاي آنتي‌کولينرژيک و کورتيکوستروئيدها). طي يک کارآزمايي تصادفي شده، پژوهشگران آثار اسپيرومتريک دو درمان تلفيقي را مورد مقايسه قرار داده‌اند: تيوتروپيوم (Spiriva) به علاوه‌ي فورموترول (يک داروي آنتي کلينرژيک و يک بتاآگونيست طويل‌الاثر) و فلوتيکازون و سالمترول (استروئيد و بتا اگونيست طويل‌الاثر). اين دو تلفيق دارويي در 605 بيمار دچار COPD متوسط مورد استفاده قرار گرفت. اين بررسي با حمايت سازنده‌ي تيوتروپيوم انجام شد.

بعد از 6 هفته، متوسط اوج FEV1 به طور قابل توجه با تيوتروپيوم و فورموترول بيشتر از فلوتيکازون و سالمترول (حدود 100 ميلي‌متر) در طول 12 ساعت بعد از استفاده بود. در مجموع، عکس‌العمل 12 ساعته‌ي FEV1 در گروه تيوتروپيوم و فورموترول نيز بالاتر بود. افزون بر اين، اندازه‌گيري ظرفيت حياتي اجباري (FVC) بعد از مصرف به نفع گروه تيوتروپيوم و فورموترول بود.

 Chest 2008 Aug; 134:255

تخمين شيوع HIV

ميزان شيوع سالانه‌ي عفونت HIV هميشه رقمي مبهم بوده است ولي در سنجش تاثير تلاش‌هاي پيشگيري و کفايت برنامه‌هاي مالي اهميت فراوان دارد. با استفاده از تکنولوژي جديد، اکنون CDC حدس مي‌زند که ميزان شيوع در سالهاي اخير کمتر از مقدار لازم تخمين زده شده بوده و اين نرخ آن چنان که اميد مي‌رفت رو به نشيب نداشته است.

به سال 2006 در 39.400 نفر از 22 ايالت، HIV تشخيص داده شد، سرم حاصل از 6864 نفر با تکنيک جديد آزموده شد که با مشخص کردن کميت تراز IgG، عفونت اخير (به طور متوسط 156 روز پس از سروکانورشن) از عفونت‌هاي درازمدت‌تر تشخيص داده مي‌شد، 2133 نفر يا 31% از موارد به عنوان عفونت اخير طبقه‌بندي شدند. اين نتيجه، همراه اطلاعات باليني و ساير اطلاعات اپيدميولوژيک سبب شد تا يک دسته مقايسه‌هاي پيچيده به تخمين نهايي منتهي شود که 56.300 نوجوان و بزرگسال به سال 2006 دچار HIV شده‌اند که اساساً اين مقدار بيش از تخمين قبلي 40.000 مورد جديد در سال است. قريب نيمي از موارد جديد عفونت در افراد سياه‌پوست و کمي بيش از نيم در مرداني بوده است که با مردان ديگر ارتباط جنسي داشته‌اند.

JAMA 2008 Aug 6;300:520

تله‌هاي تست سريع HIV

عفونت‌HIV غالبا توسط افرادي انتشار مي‌يابد که نمي‌دانند به اين عفونت دچارند. بنابراين، جستجوي زودرس براي پيشگيري از HIV حياتي است. انجام تست خوراکي سريع HIV  ممکن است به جستجوي زودرس در موسسات مراقبت بهداشتي سريع کمک کند. پژوهشگران ميزان اختصاصي بودن انجام تست خوراکي سريعHIV   در 854 بيمار مراجعه‌کننده به بخش اورژانس را مشخص کردند که موافق شرکت در کارآزمايي انجام تست روتين HIV  بودند .

از 849 بيماري که نتايج قابل تعبير آزمون داشتند، 39 نفر داراي نتايج واکنشي بودند، 31 نفر موافق انجام تست تائيدي بودند که تنها 5 نفر تائيد شد که آلوده به HIV  هستند. 26 تست سريع‌ ديگر با وسترن بلات، ايمونواسي آنزيمي و تست HIVRM، مثبت کاذب بود. با فرض آنکه تمامي بيماران دچار عفونت HIV  داراي تست‌هاي سريع مثبت مي‌باشند (يعني حساسيت 100%)، ميزان اختصاصي بودن اين تست 97% و ارزش پيشگويي‌کننده‌ي مثبت آن 16% بود. ميزان اختصاصي بودن در اين بررسي از نظر آماري به طور قابل توجه کمتر از 8/99% گزارش شده توسط سازنده بود.

Ann Intern Med 2008 Aug 5;149:204

آپوليپوپروتئين‌ به جاي LDL و HDL

آپوليپوپروتئين‌هاي B (آپو B) و A1 (آپو A1) به ترتيب از اجزاي سازنده‌ي اصلي پروتئيني کلسترول LDL و HDL هستند. با وجودي که در بسياري از رهنمودها براساس تراز LDL و HDL، سنجش خطر بيماري قلب و عروق توصيه شده است، نتايج بسياري از بررسي‌‌ها نشان داده است که APOb پيشگويي‌کننده‌ي بهتر بيماري قلب و عروق نسبت به LDL است. به اين جهت، در گزارش توافقي انجمن ديابت آمريکا و کالج کارديولوژي آمريکا اخيرا توصيه شده است که براي سنجش پاسخ نسبت به درمان با استاتين در بيماران در معرض خطر ديابت، بيماري قلب و عروق يا هر دو، همراه LDL، تراز آپوb هم اندازه‌گيري شود. در بررسي INTERHEART، تعداد 12461 بيمار مبتلا به انفارکتوس حاد ميوکارد از چهار منطقه‌ي بزرگ جهان و گروه‌هاي مختلف قوي با 14637 شاهد تطبيق داده شده از نظر سن و جنس مقايسه شدند تا مشارکت عوامل خطرساز مختلف قلب و عروق مورد مقايسه قرار گيرد. محققان نمونه‌ي خون غيرناشتاي 9345 مورد و 12120 شاهد را به دست آورده و فراکسيون‌هاي کلسترل و آپوليپوپروتئين‌ها را اندازه‌گيري کردند تا ارزش پيشگويي آنها معين شود.

نسبت‌ها،پيشگويي‌کننده‌ي قوي‌تر MI نسبت به اجزاي فردي بود و آپو ليپوپروتئين‌ها نسبت به دو نوع کلسترل پيشگويي‌کننده بهتر بودند. نسبت APOb/APOA1 قوي‌ترين پيشگويي‌کننده و نشاندهنده‌ي احتمال 54% در جمعيت بود و اين مقدار با نسبت HDL/LDL برابر 37 و براي نسبت کلسترل تام به HDL برابر 32% بود. افزايش 1 درجه انحراف استاندارد در APOb/APOA1 با نسبت خام 59/1 براي MI در مقايسه با 17/1 براي افزايش معادل نسبت کلسترل توتال به HDL بود. اين نتايج در هر دو جنس و در تمام گروه‌هاي قومي و سنين مشابه بود.

Lancet 2008 Jul 19;372:224

کيفيت زندگي و مرگ و مير

کارديوورتردفيبريلاتورهاي قابل کاشت (ICD) در بيماران مبتلا به نارسايي قلب (HF) و ديسفونکسيون بطن چپ (LVD)، ميزان مرگ و مير قلب و  عروق را پائين مي‌آورد. طي دو آناليز جديد تاثير ICD بر کيفيت زندگي و اهميت پيش آگهي شوک‌هاي ICD در اين بيماران روشن شده است.

در نخستين بررسي، محققان به صورت دنباله‌دار اندازه‌هاي متعدد QOL (کيفيت زندگي) را در 2521 بيمار دچار HF پايدار و LVD (اجکشن فراکشن کمتر از 35%) ثبت کردند که در يک کارآزمايي تصادفي شده‌ي ICD، آميودارون يا دارونما شرکت داده شده بودند. همه‌ي بيماران تحت درمان طبي مناسب قرار گرفته بودند. اختلاف قابل توجهي از نظر عملکرد جسماني در گروه‌ها ديده نشد. سلامت روانشناسيک و چند مقدار ديگر QOL به طور قابل توجه در گروه ICD در ماه سوم و دوازدهم پيگيري، بهتر از گروه دارونما بود ولي از ماه سي‌ام، اين اختلافات ديگر قابل توجه نبود. شوک‌هاي ICD در ماه پيش از سنجش کيفيت زندگي با امتيازهاي پائين‌تر کيفيت زندگي همراه بود ولي اين تاثير کوتاه بود.

در آناليزدوم (از همان کارآزمايي، 811 بيماري که ICD دريافت داشته بودند مورد ارزيابي قرارگرفتند، 269 نفر (33%) در متوسط پيگيري 46 ماهه شوک دريافت داشتند. دريافت يک يا چند شوک براي تاکي کاردي بطني يا فيبريلاسيون بطني (شوک مناسب) به طور قابل توجه با مرگ ومير بالاتر در مقايسه با حالت بدون دريافت شوک همراه بود. يک گروه اقليت بيماراني که شوک‌هاي مناسب دريافت داشتند ظرف 24 ساعت درگذشتند. حتي شوک تجويز شده به علل ديگر (شوک نامناسب) سبب دو برابر شدن مرگ و مير شده بود. شايع‌ترين علت مرگ در بيماراني که شوک دريافت داشته بودند نارسايي پيشرونده‌ي قلب بود.